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Versicherungsgesellschaft / Tarif
Was ist Ihr Wunsch an mich / Ihr Ziel?
Bitte geben Sie hier kurz Ihre Hauptbeschwerden an:
Gibt es bereits schulmedizinische Diagnosen?
Allgemeines:
Mein aktuelles Körpergewicht
Meine Körpergröße
Meine Blutgruppe
Mein Blutdruck
Rauchen Sie
ja
nein
Wenn ja, wieviel?
Leben Sie nach bestimmten Ernährungsrichtlinien?
Nehmen Sie Zuckerersatzstoffe zu sich?
Treiben Sie Sport? Wenn ja, welchen? Wie häufig? Und seit wann?
Sind Sie schwanger
ja
nein
Haben Sie Haustiere? Wenn ja, welche?
Körpertemperatur:
Auswahlliste
mir ist of heiß
mir ist oft kalt
ich habe oft Fieber
zu wenig Schweiß
zu viel Schweiß
kalter Schweiß
Nachtschweiß
kalte Hände
kalte Füße
Option 2
Meine Wohlfühl(raum)temperatur
Kopfschmerzen:
Auswahlliste
nie
selten
häufig
Migräne
Haare:
Auswahlliste
Haarausfall vereinzelt
Haarausfall kreisrund
starker Haarausfall
Augen:
Auswahlliste
tränende Augen
trockene Augen
angestrengte Augen
Bindehautentzündung
kurzsichtig
weitsichtig
Grauer Star
Macula-Degeneration
Doppelbildersehen
Flimmern
Sehen von Farbringen
Sehen von Blitzen
eingeschränktes Sehfeld
Sonstiges zu Augen:
Ohren:
Auswahlliste
Tinnitus rechts
Tinnitus links
Tinnitus beidseitig
Gehörsturz
Schwerhörigkeit
häufig Ohrenschmerzen
ich trage ein Hörgerät
Sonstiges zu Ohren:
Nase:
Auswahlliste
Nebenhöhlenentzündung(en)
behinderte Nasenatmung
Nase verstopft
Nase läuft ständig
häufiges Niesen
Heuschnupfen
häufig Nasenbluten
Nasensekret farblos/glasig
Nasensekret gelb
Nasensekret grün
Sonstiges zu Nase / Operationen ?
Zähne / Kiefer:
Wurden bei Ihnen Amalgamfüllungen entfernt?
ja
nein
Wenn ja, wurde eine Amalgamausleitung durchgeführt?
ja
nein
Zahnfüllmaterialien:
Amallgam
Kunststoff
Keramik
Gold
Mund:
Auswahlliste
Mundgeruch
geringer / kein Geruchssinn
geringer / kein Geschmackssinn
Aphten / offene Stellen
Mundgeschwüre
Entzündungen
Sonstiges zu Mund
Hals:
Auswahlliste
häufig Halsschmerzen
Mandelentzündungen
Mandeln sind entfernt
trockener Hals
Kloßgefühl
Husten
Schilddrüse:
Auswahlliste
Überfunktion
Unterfunktion
Hashimoto
Vergrößerung
Zysten
Operation
Einnahme von Schilddrüsenhormonen
Haut:
Auswahlliste
Hautprobleme
Ausschlag
Geschwür
Neurodermitis
Schuppenflechte
Ekzem
Akne
Juckreiz
Nesselsucht
Verbrennungen
Warzen
Pilze
Sonstiges zu Haut
Lunge:
Auswahlliste
Asthma
Lungenemphysem
COPD
Kurzatmigkeit
erschwerte Atmung
DruckgefühlHusten
chronischer Husten
verschleimt
Bronchitis
chronische Bronchitis
Husten mit blutigem Auswurf
Husten mit gelbem Auswurf
Husten mit grünem Auswurf
häufig Erkältungen
Lungenentzündung
Sonstiges zu Lunge
Herz:
Auswahlliste
Herzklopfen
Herzflattern
unregelmäßiger Herzschlag
Druckgefühl
Stechen
Schmerzen
Brustschmerzen
Herzinfarkt
Wenn Herzinfarkt, wann?
Kreislauf:
Auswahlliste
zu niedriger Blutdruck
zu hoher Blutdruck
Schwindelgefühl
Ohnmacht
Taubheitsgefühl
Prickeln in Armen und/oder Beinen
Sonstiges zu Kreislauf:
Muskeln:
Muskelkrämpfe? Wenn ja, wo?
Muskelschwäche? Wenn ja, wo?
Neurologische Probleme:
Auswahlliste
Zittern
epileptische Anfälle
Muskelzucken
Muskelzucken im Gesicht
Schlaganfall
Lähmung
Parkinson
Alzheimer
Sprachschwierigkeiten
MS (Multiple Sklerose)
Sonstiges:
Haben Sie Schmerzen? Wenn ja, wo?
Verdauung und Darm:
Auswahlliste
Magenschmerzen
Sodbrennen
Aufstoßen
Verdauungsstörungen
Geschwüre
Reizagen
Völlegefühl
Gastritis
Appetitlosigkeit
Sonstiges
täglich Stuhlgang
unregelmäßiger Stuhlgang
jeden 2. oder 3. Tag Stuhlgang
ca. 1 x wöchentlich Stuhlgang
2 x täglich Stuhlgang
mehrfach täglich Stuhlgang
Durchfalll
Verstopfung
Durchfall und Verstopfung wechseln sich ab
"biß-/schnittfester" Stuhlgang
harter/knolliger Stuhlgang
schafskotartiger Stuhlgang
weicher Stuhl
Blut im Stuhl
Schleim im Stuhl
Bauchkrämpfe
Blähungen
Jucken/Brennen am After
Hämorrhoiden
Morbus Crohn
Colitus ulcerosa
Divertikel
Divertikelentzündung
Reizdarm
ich benötige viel Toilettenpapier
Stuhl lässt sich schlecht wegspülen
ich habe das Gefühl, nicht fertig zu werden
Stuhl ist übelriechend
Stuhl riecht nach faulen Eiern
Darmspiegelung?
Darmtumor? Sonstiges zu Darm...
Durst und Trinkverhalten:
Durst?
ja
nein
ich habe sehr viel Durst
ja
nein
Ich trinke hauptsächlich:
stilles Wasser
Leitungswasser
Wasser mit Kohlensäure
Kaffee
Schwarzer Tee
Kräutertee
Früchtetee
Limonade/Colagetränke
Alkohol
ungefähre Trinkmenge pro Tag?
Hatten Sie je?
hohen Blutdruck
niedriegen Blutdruck
Blutdruck > 200 mmHg
hypertensive Entgleisung
Blutarmut
Herzkrankheit
Herzinfarkt
Diabetes (Zuckerkrankheit)
Krebs
Schilddrüsenunterfunktion
Schilddrüsenüberfunktion
Schilddrüsen-Operation
Gallensteine
Gallen-Operation
Blinddarm-Operation
Leistenbruck
Lebererkrankung
häufige Knochenbrüche
Osteoporose
Krampfadern
häufig Blutergüsse/blaue Flecken
Mumps
Masern
Röteln
Keuchhusten
Windpocken
Scharlach
Tetanus
Kinderlähmung (Polio)
Malaria
Salmonellose
Ruhr
Pfeiffersches Drüsenfieber
Gonorrhö (Tripper)
Syphilis
Tropenkrankheit
Borreliose
Eppstein-Barr-Virus
Hepatitis
Herpes
Pilz-Infektion (z.B. Candida)
Tuberkulose
COVID19 / Corona
Sonstige Erkankungen:
Fortpflanzungsorgane Männer:
Auswahlliste
Prostatabeschwerden
Hodenschmerz
Errektionsstörungen
sexuell übertragbare Krankheiten?
Sonstiges:
Fortpflanzungsorgane Frauen:
Auswahlliste
Scheidenjuckreiz
Pilzinfektionen
Brustkrebs
Brustzysten
Brustschmerzen
Myome
Eierstockzysten
Unfruchtbarkeit
Endometriose
Ausfluss
Pille
Spirale
Hormon-/Vaginalring
Hormonpflaster
Sonstiges:
Schwangerschaften?
Fehlgeburten?
Auswahlliste
Kaiserschnitt
Erschöpfung nach Geburt
Depression nach Geburt
Ausschabung
Gebärmutter-OP
Sonstiges:
Menstruationszyklus / Wechseljahre:
Auswahlliste
ich bin vor den Wechseljahren
ich bin in den Wechseljahren
ich bin nach den Wechseljahren
Zyklus kommt regelmäßig
Zyklus kommt unregelmäßig
leichte Blutung
starke Blutung
Blut ist klumpig
Blut ist schleimig
Bauchschmerzen
Krämpfe
geschwollener Bauch
Brustspannen
PMS
emotionale Schwankungen
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